Blocs distaux

Le geste chirurgical

L’anesthésique local recommandé est la lidocaïne à 1 % adrénalinée qui présente le meilleur rapport bénéfice/risque. Les autres anesthésiques locaux ne sont pas conseillés en raison de leurs effets secondaires (toxicité cardiaque en particulier). Une fois le bloc installé, le membre doit être soigneusement immobilisé afin de ne pas risquer un déplacement intempestif du foyer de fracture et une lésion vasculaire ou nerveuse secondaire. Un examen neurologique préalable à la réalisation du bloc est indispensable et doit être consigné par écrit. Le bloc du plexus brachial n’est pas la technique analgésique recommandée dans le contexte de l’urgence en raison du risque toxique et du risque d’interférence avec la technique d’ALR utilisée pour le geste chirurgical [31]. Les blocs de la face sont sous-utilisés en situation d’urgence et devraient remplacer les classiques anesthésies locales par infiltration pour les sutures des plaies étendues de la face [31]. Les blocs tronculaires distaux du membre supérieur (blocs au poignet) et du membre inférieur (blocs du pied) sont de réalisation simple, quasiment dénués de risques et peuvent être utiles pour les plaies des mains et des pieds [31]. L’utilisation d’un neurostimulateur est recommandée pour la réalisation de ces blocs distaux. Place de la sédation associée à l’analgésie en situation d’urgence L’agitation et l’anxiété sont fréquemment observées en médecine d’urgence. Cependant, ces états sont le plus souvent liés au phénomène algique et sont le plus fréquemment calmés par la réalisation d’une analgésie bien conduite associée à un contact verbal de qualité. L’association d’une sédation par benzodiazépines n’est justifiée qu’en cas de persistance d’une agitation malgré une analgésie bien conduite. En effet, le risque lié à l’utilisation conjointe de benzodiazépines et de morphiniques est important en raison du cumul des effets secondaires [45]. Les benzodiazépines entraînent une dépression cardiovasculaire avec diminution du retour veineux, de la pression artérielle et du débit cardiaque. Ces effets sont modérés chez les patients normovolémiques mais peuvent être importants chez les sujets hypovolémiques, même à faible dose [46]. Si une sédation est indiquée, la benzodiazépine la plus adaptée au contexte de l’urgence est le midazolam (Hypnovel®) en raison de ses caractéristiques pharmacocinétiques. Son utilisation doit être titrée en raison d’une variabilité interindividuelle importante, par bolus de 1 mg, éventuellement répétés